附件 1
鞍山市总工会女职工“两癌”关爱 慰问金审批表
职工姓名 | | 疾病名称 | |
身份证号 | |
首次确诊时间 | | 确诊医院 | |
工作单位 | | 手机号 | |
建立工会女职委或设立女工委员的时间 | |
女职委主任或女工委员姓名及电话 | |
基层工会审核意见: 审核人： 公章： 年 月 日 | 上一级工会审核意见： 审核人： 公章： 年 月 日 |
县（市）区总工会或市总直属工会 审核意见： 审核人： 公章： 年 月 日 | 关爱慰问金金额（大写）： 职工本人签字： 经办人签字： 年 月 日 |
附件 2
女职工“两癌”治疗费用统计表
填报单位（公章）：
序号 | 姓名 | 疾病名称 | 治疗次数 | 治疗费用总额（元） | |
其中：自付费用总额 |
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说明：1.治疗次数是指截止到填表日，女职工治疗“两癌”次数。
2.治疗费用总额是指历次手术住院费用或放疗、化疗、靶向等大病（特殊病）门诊治疗医疗费用的总额。 3. 自付费用总额是指治疗医疗费用收据中个人账户支付和个人支付金额合计。
附件 3
女职工“两癌”关爱慰问金申报情况汇总表
填报单位（公章）： 填报人： 填报日期： 年 月 日
序号 | 姓名 | 身份证号 | 所在单位 | 手机号 | 疾病 名称 | 治疗自付 费用总额 | 工会经费超过 50%的 各类医疗补助金额 | 剩余自付 费用总额 |
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备注：1.本表由各县（市）区、开发区总工会及市总各直属工会填写盖章后，上报市总工会。
2.本表“剩余自付费用总额”= “治疗自付费用总额”- “工会经费超过 50%的各类医疗补助金额”。
